Vor-Zuname/Firma*:
Beruf/Art*:
Straße/Hausnummer*:
PLZ/Ort*:
E-Mail*:
Telefon/Fax*:
Fachausbildung, Fachrichtung, Abschlußtitel/Jahr (z.B. Dipl.Ing.FH, 2003)*:
Bisherige berufliche Tätigkeit von - bis als*:
Freiberuflich tätig (bitte angeben, ob teilweise oder ausschließlich)*:
Bei welchen Architekten-/Ingenieurkammer sind Sie eingetragen/Ziffer?:
Bauherr/Auftraggeber (Name, Anschrift)*:
Lage des Bauvorhabens (Ort, Straße, Haus-Nr.)*:
Art und Zweck des Bauvorhabens*:
Gesamtbausumme*:
Rohbausumme*:
Höhe der anrechenbaren Baukosten sowie Ihr Honorar*:
Leistungsumfang gem. HOAI oder LHO bzw. LHG (z.B. § 33 LP 8)*:
Erstellen Sie den Bau ganz oder teilweise?*:
Liefern Sie Baustoffe?*:
Wenn Ja, und zwar?:
Vereinbarte Haftung und Verjährung (z.B. nach VOB 5Jahre)*:
Beginn und Ende Ihres Leistungsumfangs von - bis*:
Planungsarbeiten von - bis*:
Beginn der Bauarbeiten und Fertigstellungstermin von - bis*:
Ablauf der Gewährleistungsfrist der ausführenden Unternehmen*:
Ausführender Bauunternehmer*:
Wer sind die anderen am Projekt beteiligten Planer (Name, Aufgabe, Fachbaukosten):
Wird eine Planungsarge oder ein Planungsring gebildet?*:
Besteht -auch aus Sicht der Angehörigen- mit dem Auftraggeber, Bauherren oder sonstigen am Bau beteiligten (Architekten, Bauunternehmen o. ä.) eine kapital- oder personalmäßige Verbindung oder ein dauerndes Beschäftigungsverhältnis?*:
-
Ja
Nein
Wenn Ja, mit wem und in welcher Weise?:
Wurde eine Baugrunduntersuchung vorgenommen?*:
-
Ja
Nein
Wenn Nein, warum wird auf Bodenuntersuchung verzichtet?:
Art der Gründung/Höchster Grundwasserstand über NN und Höhe der Untergrundsohle über NN:
Ist eine Grundwasserabsenkung geplant?*:
Wird eine Grundwasserwanne hergestellt?*:
Tiefste Gründung unter GOK:
Art des Baugrubenverbaus:
Tragende Teile: Decken und Wandbau angeben:
Bauwerkabmessungen/Spannweiten:
Art der Wandverkleidung:
Besondere Maßnahmen für Wärme- und Schallschutz?:
Art des Daches (Dachaufbau/Dachneigung):
Heizung, Klimaanlagen, Feuerlöschanlagen:
Nachbarbebauung (Bauart, Alter, Zustand, Verwendungszweck):
Sind Unterfangungen erforderlich? Wenn Ja, welche?:
Sind Schadenfälle in den letzten 5 Jahren eingetreten auch wenn keine Versicherung bestand oder ist Ihnen ein Verstoß bekannt der zu einem Anspruch führen könnte?*:
Wenn Ja, Art/Ursache, Schadenzeitpunkt, Anspruch-/Schadenhöhe und ob der Schaden abgeschlossen ist, angeben:
Gewünschte Deckungssummen:
Falls Sie andere Deckungssummen wünschen, können Sie die hier eintragen:
Gewünschte Selbstbeteiligung*:
-
2.500 €
5.000 €
10.000 €
Besteht oder bestand für Sie eine Architekten-/Ingenieurhaftpflichtversicherung?*:
Wenn Ja, wurde diese durch den Versicherer gekündigt?:
AGB:
