Vor- und Zuname*:
Beruf/Art*:
Straße/Hausnummer*:
PLZ/Ort*:
E-Mail*:
Tel.:/Fax:*:
Fachausbildung, Fachrichtung, Abschlußtitel/Jahr (z.B. Dipl.-Ing.FH, 2003)*:
Bisherige berufliche Tätigkeit von - bis als*:
Freiberuflich tätig (bitte angeben, ob teilweise oder ausschließlich)*:
Bei welchen Architekten-/Ingenieurkammer sind Sie eingetragen/Ziffer?:
Nur bei Existenzgründern relevant, Datum der Büroneugründung:
Art der zu versichernden freiberuflichen Architekten-/Ingenieurtätigkeit*:
Sofern Ingenieurleistungen, dann bitte die Tätigkeitsbereiche angeben:
Bei Ingenieur-Bauwerken und Verkehrsanlagen bitte die Art der Bauvorhaben angeben:
Liegen die Architektenleistungen § 33 LP 8 (Bauleitung) über 50% Ihrer Tätigkeit?*:
Werden auch HOAI/LHO-Leistungen außerhalb Ihres Hauptbereiches übernommen?*:
Wenn Ja, in welchen?:
Wenn Ja, von wem werden diese Leistungen erbracht?:
Wird persönliche Verantwortung für fremde, nicht selbst geleistete oder übernomene Architekten-/Ingenieurleistungen übernommen?*:
Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit adnderen Architekten/Ingenieuren?*:
Wenn ja, mit wem und in welcher Weise?:
Gibt es Hauptauftraggeber?*:
Wenn ja, welche und Art/Umfang der Tätigkeit für diese angeben:
Werden Leistungen a) für Deponien, Abfallentsorgungs-, Kompostierungs-, Bodenreinigungs-, Abwasseraufbereitungsanlagen o.ä. b) zur Durchführung bzw. Vorbereitung von Abbruchsprengungen erbracht?*:
Wenn Ja, welche?:
Bei Leistungen für Auslandsprojekte bitte die Länder angeben:
Sind Sie oder Ihre Angehörigen Inhaber, Teilhaber, Gesellschafter, Geschäftsführer oder Mitarbeiter einer/-s a) Bauträger- und/oder Baubetreuungsgesellschaft b) Bau- oder Ausbaubetriebes c) Hersteller- bzw. Vertriebsbetriebes von Baumaterialien?*:
-
Ja a) trifft zu
Ja b) trifft zu
Ja c) trifft zu
Nein
Wenn Ja, mit wem und in welcher Weise?:
Sind Schadenfälle in den letzten 5 Jahren eingetreten auch wenn keine Versicherung bestand oder ist Ihnen ein Verstoß bekannt der zu einem Anspruch führen könnte?*:
Wenn Ja, Art/Ursache, Schadenzeitpunkt, Anspruch-/Schadenhöhe und ob der Schaden abgeschlossen ist, angeben:
Gewünschte Deckungssummen*:
Falls Sie andere Deckungssummen wünschen, können Sie die hier eintragen:
Gewünschte Selbstbeteiligung*:
-
2.500 €
5.000 €
10.000 €
Besteht oder bestand für Sie eine Architekten-/Ingenieurhaftpflichtversicherung?*:
Wenn Ja, wurde diese durch den Versicherer gekündigt?:
Bitte Brutto-Jahreshonorarumsatz ohne MwSt. angeben*:
davon entfallen auf Fremdhonorar (Umsatz aus Leistungen die an selbständige Büros weitervergeben wurden):
AGB:
